Circular Nº 2: Ficha de Preinscripción

Ficha de pre-inscripción

XI Encuentro Nacional de DRAMATIZA y Foro Internacional
Red Nacional de Profesores de Teatro
Mendoza 18, 19, 20 y 21 de noviembre de 2011

Las inscripciones se recibirán únicamente en forma electrónica a dramatiza.mendoza@gmail.com

Apellido/s
Nombre/s:
DNI:                                                  Cuil/Cuit:
Fecha de Nacimiento (optativo):
Domicilio particular: Calle:                                                    N°:                            Dpto:
Ciudad:                                          C.P.:                          Provincia:                   País:
Teléfono Fijo:
Celular/Móvil:
E-Mail:
Profesión o actividad:
Título:
Otorgado por:
Especialidad (mencionar intereses y perfil particular):

En caso de ejercer la Docencia nombrar las instituciones donde trabaja:

En caso de representar a alguna Institución:
Institución:
Domicilio: Calle:                                                  N°:                      Dto:
C.P.:                Ciudad:                                       Provincia:                         País:
Teléfono:                                                             Fax:
e- mail:
Cargo: